केरल उच्च न्यायालय ने एलआईसी द्वारा चिकित्सा दावों को अस्वीकार करने पर चिंता जताई

केरल उच्च न्यायालय ने भारतीय जीवन बीमा निगम (एलआईसी) द्वारा चिकित्सा बीमा को अस्वीकार करने के निर्णय को रद्द कर दिया है। न्यायालय ने दो टूक शब्दों में कहा है कि बीमा कंपनियों द्वारा चिकित्सा दावों को अस्वीकार करना तब तक उचित नहीं ठहराया जा सकता जब तक कि वह असंबंधित पूर्व-मौजूदा स्थितियों पर आधारित न हो या बीमा अधिनियम, 1938 की धारा 45 के तहत वैधानिक सीमा से परे न उठाया गया हो।

न्यायमूर्ति पी.एम. मनोज ने दो संबंधित रिट याचिकाओं पर यह ऐतिहासिक निर्णय सुनाया और एलआईसी के उन आदेशों को रद्द कर दिया जिनमें एलआईसी की हेल्थ प्लस योजना (तालिका 901) के तहत याचिकाकर्ता की पत्नी के अस्पताल में भर्ती होने और उपचार के दावों को प्रतिबंधित किया गया था और बाद में अस्वीकार कर दिया गया था।

इसे भी पढ़ें: हेल्थ इंश्योरेंस की छिपी शर्तें: रूम रेंट, डिडक्टिबल कैसे बिगाड़ सकते हैं आपका क्लेम?

लिहाजा, न्यायालय ने एलआईसी को बिना किसी और देरी के दावों का सम्मान करने का निर्देश दिया और इस बात पर ज़ोर दिया कि मनमाने ढंग से अस्वीकार करने से बीमा का उद्देश्य ही विफल हो जाता है।

कोर्ट ने स्पष्ट किया है कि "यह सर्वविदित है कि किसी पूर्व-विद्यमान चिकित्सीय स्थिति को छिपाना किसी दावे को अस्वीकार करने का औचित्य तभी सिद्ध कर सकता है जब अघोषित बीमारी जोखिम के लिए महत्वपूर्ण हो और उस आकस्मिकता से सीधा संबंध रखती हो जिसके लिए दावा किया जा रहा है... केवल उस बीमारी का खुलासा न करना जिसका उस वर्तमान चिकित्सीय स्थिति से कोई संबंध नहीं है जिसके लिए उपचार लिया गया है, उसे भौतिक दमन नहीं माना जा सकता। अन्यथा मानने का अर्थ होगा कि तुच्छ या असंबंधित पिछली स्थितियों का भी उपयोग कवरेज से इनकार करने के लिए किया जा सकता है, जिससे स्वास्थ्य बीमा का मूल उद्देश्य ही विफल हो जाता है।"

वहीं, दोषसिद्धि और मृत्युदंड को चुनौती देने पर न्यायालय ने एलआईसी जैसे सार्वजनिक क्षेत्र के निकाय द्वारा अक्सर तुच्छ और तकनीकी आधारों पर चिकित्सा दावों को खारिज करने पर भी चिंता व्यक्त की और कहा कि जीवन बीमा का उद्देश्य अप्रत्याशित घटनाओं को सुरक्षित करना है और जब दावों को अपर्याप्त कारणों से खारिज कर दिया जाता है तो यह विफल हो जाता है। न्यायालय ने आगे कहा कि, "यह चिंता का विषय है कि बीमाकर्ता, विशेष रूप से भारतीय जीवन बीमा निगम जैसे सार्वजनिक क्षेत्र के संस्थान, अक्सर तुच्छ या तकनीकी आधारों पर दावों को खारिज कर देते हैं। जीवन बीमा का उद्देश्य अप्रत्याशित आकस्मिकताओं के खिलाफ सुरक्षा प्रदान करना है, जो तब विफल हो जाती हैं जब दावों को न तो पर्याप्त और न ही भौतिक कारणों से खारिज कर दिया जाता है। 

कोर्ट ने याद दिलाया है कि "बीमा अत्यंत सद्भावना का अनुबंध है, और निष्पक्षता का कर्तव्य बीमाकर्ता पर समान रूप से होता है, क्योंकि आसंजन नीतियों के अनुबंधों की व्याख्या बीमित व्यक्ति के पक्ष में की जानी चाहिए और परिणामी अशुद्धियों या अस्पष्टताओं के लिए अस्वीकृति को उचित नहीं ठहराया जा सकता है।"

इस पर एजीएम ने कहा कि केंद्र कंपनी अधिनियम की धारा 96 के तहत शारीरिक मुलाकात से छूट दे सकता है। यह रिट याचिका याचिकाकर्ता द्वारा दायर की गई थी, जो 31.03.2024 तक वैध पॉलिसी के तहत पॉलिसी धारक है, जो 31.08.2008 को शुरू हुई थी जब बीमाकर्ता ने उसकी पत्नी के अस्पताल में भर्ती होने के लिए दावा याचिका को खारिज कर दिया था। 2016 में उसकी पत्नी के गर्भाशय को हटाने के लिए 60,093 रुपये का उसका पहला दावा केवल 5,600 रुपये में इस आधार पर निपटाया गया था कि पॉलिसी के लाभ वास्तविक चिकित्सा व्यय के बजाय पूर्व-निर्धारित दैनिक भत्ते से जुड़े थे। 1,80,000 रुपये के बाद के दावे को "पहले से मौजूद बीमारी" के आधार पर सीधे खारिज कर दिया गया था, जिसमें एक दशक पहले 2006 में उसकी पत्नी की हर्निया की सर्जरी का हवाला दिया गया था।

एलआईसी ने तर्क दिया कि स्वास्थ्य लाभ पॉलिसी की शर्तों के तहत सूचीबद्ध सर्जिकल प्रक्रियाओं तक सीमित थे  बीमाकर्ता ने उबेरिमा फाइड्स (अत्यंत सद्भावना) के सिद्धांत पर भी भरोसा किया और तर्क दिया कि याचिकाकर्ता अपने प्रकटीकरण के कर्तव्य में विफल रहा। न्यायालय ने रिट याचिका की स्थिरता की जांच की क्योंकि यह आमतौर पर सिविल अदालतों के अधिकार क्षेत्र में निपटा जाता है क्योंकि बीमा अनुबंध विशुद्ध रूप से बीमाकर्ता और बीमित व्यक्ति के बीच एक संविदात्मक संबंध है। भारतीय जीवन बीमा निगम और अन्य बनाम आशा गोयल और अन्य [(2001) 2 एससीसी 160] पर भरोसा करते हुए, न्यायालय ने माना कि अनुच्छेद 226 के तहत रिट अधिकार क्षेत्र तब उपलब्ध होता है जब दावा अस्वीकार करने से न्याय की विफलता, मौलिक अधिकारों का उल्लंघन या प्राकृतिक न्याय का उल्लंघन होता है।

जबकि न्यायालय ने इस बात पर जोर दिया कि संशोधन से पहले बीमा अधिनियम, 1938 की धारा 45 (दो साल के बाद गलत बयान के आधार पर पॉलिसी को प्रश्न में नहीं बुलाया जाएगा) के तहत, किसी भी बीमा पॉलिसी पर सवाल नहीं उठाया जा सकता था। इसलिए न्यायालय का यह रुख जनहित में है। इससे निजी बीमा कम्पनियों पर भी लगाम लगाए जाने की उम्मीद बढ़ गई है जो प्रायः बीमा क्लेम खारिज करने के बहाने ढूढ़ते रहती हैं।

- कमलेश पांडेय

वरिष्ठ पत्रकार व स्तम्भकार