ट्रीटमेंट के लिए बिना पैसे दिए अस्पताल में ऐसे क्लेम करें मेडिकल इंश्योरेंस

स्वास्थ्य सेवा की लागत दिन-प्रतिदिन बढ़ती जा रही है और यदि आप इसके लिए तैयार नहीं हैं, तो चिकित्सा प्रक्रिया वित्तीय संकट का कारण बन सकती है। इसलिए, अनिश्चित समय के लिए खुद को और अपने प्रियजनों को चिकित्सा बीमा के तहत कवर करना बुद्धिमानी है। और जब आप यह बीमा उत्पाद खरीदते हैं तो सुनिश्चित करें कि आप पॉलिसी दस्तावेजों को अच्छी तरह से पढ़ लें और चिकित्सा आपात स्थितियों के दौरान परेशानियों से बचने के लिए स्वास्थ्य बीमा दावा प्रक्रिया से खुद को परिचित कर लें। बीमा कंपनियाँ पॉलिसीधारकों को अपनी स्वास्थ्य योजना के विरुद्ध दो प्रकार के दावे करने की अनुमति देती हैं - कैशलेस और प्रतिपूर्ति। 

स्वास्थ्य बीमा दावों के प्रकार

स्वास्थ्य बीमा में दावों के दो तरीके हैं - कैशलेस और प्रतिपूर्ति।

1. कैशलेस दावा (CASHLESS CLAIM): इस प्रकार की स्वास्थ्य बीमा दावा प्रक्रिया तब काम करती है जब आप अपने बीमा प्रदाता के नेटवर्क अस्पताल (यानी, ऐसा अस्पताल जिसके साथ आपके बीमाकर्ता का कैशलेस अस्पताल में भर्ती होने का गठजोड़ है) में चिकित्सा प्रक्रिया का विकल्प चुनते हैं। इस मामले में बीमाकर्ता आपके बिलों का सीधे अस्पताल के साथ निपटान करेगा। इसलिए, दावा निपटान प्रक्रिया में न्यूनतम दस्तावेजों की आवश्यकता होती है और यह काफी परेशानी मुक्त है।

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2. प्रतिपूर्ति दावा (REIMBURSEMENT CLAIM): यदि आप अपनी चिकित्सा प्रक्रिया के लिए एक गैर-नेटवर्क अस्पताल चुनते हैं तो आपको अस्पताल के बिलों का भुगतान अपनी जेब से करना होगा और फिर बीमा कंपनी के साथ प्रतिपूर्ति दावा दायर करना होगा। इसके लिए आपको अस्पताल से मूल बिल और रसीदें बीमा कंपनी को जमा करनी होंगी। संपूर्ण दावा निपटान प्रक्रिया में लगभग 3-4 सप्ताह लग सकते हैं।

स्वास्थ्य बीमा दावा क्या होता है?

स्वास्थ्य बीमा दावा आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी से नियोजित अस्पताल में भर्ती होने या आपातकालीन अस्पताल में भर्ती होने के दौरान आपके द्वारा किए गए चिकित्सा व्यय को कवर करने या प्रतिपूर्ति करने का एक औपचारिक तरीका होता है।

स्वास्थ्य बीमा दावा दाखिल करने की प्रक्रिया 

1. कैशलेस स्वास्थ्य बीमा दावा प्रक्रिया

- चरण 1: अस्पताल नेटवर्क चयन: एक सहज अनुभव के लिए बीमाकर्ता के नेटवर्क के भीतर एक अस्पताल चुनें। इस नेटवर्क के भीतर एक अस्पताल का चयन करना एक सहज, कैशलेस अनुभव सुनिश्चित करता है। इन अस्पतालों का बीमाकर्ता के साथ पहले से ही गठजोड़ होती है, जो बिलिंग प्रक्रिया को सरल बनाता है और मानकीकृत मूल्य निर्धारण सुनिश्चित करता है।

- चरण 2: पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध: पूर्व-प्राधिकरण फ़ॉर्म और आवश्यक दस्तावेज़ जमा करें। यह सक्रिय कदम सुनिश्चित करता है कि आपका बीमाकर्ता आगामी चिकित्सा उपचार के बारे में जानता है, जिससे आपके और अस्पताल दोनों के लिए प्रक्रिया सुव्यवस्थित हो जाती है।

- चरण 3: आने वाली स्वीकृति: अपना पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध जमा करने के बाद कृपया प्रारंभिक स्वीकृति की प्रतीक्षा करें। आपका बीमाकर्ता दस्तावेजों की समीक्षा करता है और उपचार योजना को मंजूरी देता है। एक बार स्वीकृत हो जाने के बाद आप चिंता मुक्त होकर अपना उपचार शुरू कर सकते हैं।

नियोजित अस्पताल में भर्ती होने के लिए कैशलेस दावा प्रक्रिया

- चरण 1: नियोजित अस्पताल में भर्ती होने के बारे में बीमाकर्ता को पहले से सूचित करें और अस्पताल जाने की योजना बनाते समय अस्पताल में भर्ती होने के बारे में अपने बीमाकर्ता को पहले से सूचित करें। यह समय पर सूचना उन्हें आपके दावे के लिए तैयार होने की अनुमति देती है, जिससे प्रक्रिया अधिक कुशल हो जाती है।

- चरण 2: प्रक्रिया को सुव्यवस्थित करने के लिए नियोजित उपचारों के लिए पूर्व-अनुमोदन प्राप्त करें, यह कदम न केवल प्रशासनिक प्रक्रिया को सुव्यवस्थित करता है, बल्कि विशिष्ट उपचारों के लिए कवरेज पर स्पष्टता भी प्रदान करता है।

- चरण 3: सुचारू दावा प्रक्रिया के लिए अस्पताल में भर्ती होने के बाद सभी आवश्यक दस्तावेज़ जमा करें। इसमें मेडिकल सर्टिफिकेट, बिल, प्रिस्क्रिप्शन, डायग्नोस्टिक टेस्ट, डिस्चार्ज सारांश और कोई भी अन्य आवश्यक कागजी कार्रवाई शामिल है।

स्वास्थ्य बीमा दावा प्रक्रिया के लिए आवश्यक दस्तावेज़

- विधिवत भरा हुआ दावा प्रपत्र

- मूल अस्पताल बिल और रसीदें

- चिकित्सा प्रमाण पत्र और रिपोर्ट

- नुस्खे और फार्मेसी बिल

- डिस्चार्ज सारांश

- फोटो पहचान पत्र और स्वास्थ्य कार्ड

भारतीय बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण (Insurance Regulatory and Development Authority of India -IRDAI) ने स्वास्थ्य बीमा पर एक नया मास्टर सर्कुलर जारी किया है। इस सर्कुलर के अनुसार बीमाकर्ताओं को अनुरोध प्राप्त होने के एक घंटे के भीतर कैशलेस प्राधिकरण पर निर्णय लेना होगा।

इरडा ने 29 मई को जारी एक परिपत्र में कहा कि यह मास्टर परिपत्र 55 पूर्व परिपत्रों का स्थान लेगा और इसका उद्देश्य पॉलिसीधारकों को सशक्त बनाना तथा समावेशी स्वास्थ्य बीमा को मजबूत करना है।

यह परिपत्र स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी में पॉलिसीधारकों के अधिकारों के बारे में जानकारी को आसान संदर्भ के लिए समेकित करता है। इसमें पॉलिसीधारकों को एक सहज, तेज़ और परेशानी मुक्त दावा अनुभव प्रदान करने और स्वास्थ्य बीमा क्षेत्र में बेहतर सेवा मानकों को सुनिश्चित करने के उपायों पर भी प्रकाश डाला गया है।

नए मास्टर सर्कुलर के तहत बीमा कंपनियों को तीन घंटे के भीतर डिस्चार्ज ऑथॉरिज़ेशन की प्रक्रिया पूरी करनी होगी, जिससे ग्राहक सेवा में सुधार होगा और पॉलिसीधारकों की आम शिकायत का समाधान होगा। बीमा कंपनियों से 100% कैशलेस दावों के लिए प्रयास करने का आग्रह किया जाता है।

जनरल इंश्योरेंस काउंसिल (जीआईसी) ने जनरल और स्वास्थ्य बीमा कंपनियों के परामर्श से सभी अस्पतालों में कैशलेस उपचार को आगे बढ़ाने के लिए 'कैशलेस एवरीवेयर' पहल शुरू की है। स्वास्थ्य बीमा पॉलिसीधारक अब उन अस्पतालों में भी कैशलेस सुविधाओं का लाभ उठा सकते हैं जो बीमा कंपनियों के नेटवर्क में नहीं हैं।

अस्पताल में भर्ती होने की स्थिति में पॉलिसीधारकों को इलाज के लिए अपनी जेब से भुगतान करने की आवश्यकता नहीं होती है, क्योंकि कैशलेस सुविधा के तहत बीमा कंपनियां अस्पताल में इलाज का खर्च वहन करने के लिए प्रतिबद्ध होती हैं, बशर्ते दावा स्वीकार्य हो।

- जे. पी. शुक्ला